Patient Registration Form

Formulario de Registro del Paciente

First Name

(Nombre)

Last Name

(Apellido)

Email

(Correo Electrónico)

Phone Number

(Número de Teléfono)

Date of Birth

(Fecha de Nacimiento)

Reason for Visit

(Motivo de la Visita)

Insurance Provider -if applicable

(Proveedor de Seguro -si aplica)

Have You been here Before?

(¿Ha estado aquí antes?)

I understand i will be charged $50 for a missed appointment

(Entiendo que se me cobrará $50 por una cita perdida)

Signature (Firma)

Draw your signature above

Credit Card Number

(Número de Tarjeta de Crédito)

Expiration Date

(Fecha de Vencimiento)

CVV

Name Appearing on Card

(Nombre en la Tarjeta)

Billing Address

(Dirección de Facturación)