Inscription 2024/2025 ASUVB

Nom de naissance du licencié

Nom d'usage du licencié

Prénom du licencié

Sexe

Masculin

Féminin

Taille (en cm)

Date de naissance

Le licencié est mineur ?

Non

Oui

Nom du responsable légal

Prénom du responsable légal

Ville de naissance

Nationalité

Française

Étrangère

Pays de naissance

Numéro de téléphone 1

Numéro de téléphone 2 (optionel)

Adresse

Numéro et nom de rue

Code postal

Ville

Catégorie

Sénior

M18/M21

M15

M13

M11

BABY

LOISIR

Votre licence est

Une création

Un renouvellement

Une mutation régionale

Une mutation nationale

Votre type de licence est

Volleyball

Arbitrage

Volley-assis

Beach-volley

Coach

Option d'assurance

Je ne souscris à aucune assurance (+0€)

Je souscris à l'assurance base (+0,58€)

Je souscris à l'assurance Option A (+5,05€)

Je souscris à l'assurance Option B (+9,04€)

Contrôle antidopage (En application des articles R.322-52 et R.232-67-18 du code du sport)

J'accepte que mon enfant puisse être soumis à des contrôles antidopage

Je reconnais être informé que l’absence d’autorisation parentale est susceptible d’entraîner des sanctions disciplinaires à son égard

Signature

Draw your signature aboveUpload file insteadClear

Made with OpnForm